.RU

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены вопросы



Задание № 05 1.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены вопросы:

  1. Правильно ли был установлен диагноз больному Б.?

  2. Соответствовало ли проводимое лечение установленному диагнозу?

  3. Правильно ли было применено специфическое лечение дизентерии токсической формы Флекснера у Б.?

  4. Не было ли противопоказано лечение, примененное к больному ребенку Б.?

  5. Какова причина возникновения у Б. сопутствующего заболевания - влажная гангрена правой кисти - и не является ли это результатом нарушения правил асептики и антисептики при проведении лечебных процедур, в частности, внутривенного капельного вливания медикаментов?

  6. Возможно ли было проведение лечения в отношении ребенка Б. без ампутации кисти правой руки, если да, то какие формы и методы лечения должны были быть применены?


^ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА


В Постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы указано: 29 марта 19.. г. в городскую инфекционную больницу с острым желудочно-кишечным заболеванием поступил Б., 1977 г\р. 31 марта установлен диагноз - острая дизентерия Флекснера токсической формы, осложнившаяся влажной гангреной кисти, вследствие чего произведена ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети предплечья.


Из медицинской карты №... N-ской городской инфекционной больницы: Б., 11 месяцев поступил 29 марта 19.. г. в 10.30. Выписан 01 апреля 19.. г. в детское хирургическое отделение областной больницы. Диагноз направившего учреждения - кишечная инфекция неясной этиологии. Диагноз клинический - острая дизентерия Флекснера II тип. Токсическая форма. Некроз подкожной клетчатки правой кисти. Диагноз заключительный клинический - острая дизентерия Флекснера II тип. Токсическая форма. Токсикоз с эксикозом 2 степени. Влажная гангрена правой кисти.

29 марта 19.. г. 11.00 - Доставлен по направлению машиной СМП с диагнозом - кишечная инфекция неясной этиологии. Жалобы матери на частый жидкий стул, рвоту, подъем температуры. Анамнез заболевания: По словам матери заболел 24 марта, когда отмечался подъем температуры до 39о, желтый жидкий стул до 15 раз за сутки. 25 марта стул нормальный. 26 марта вечером стул 16 раз, за ночь с примесью крови и слизи. 27 и 28 марта стул до 15 раз за сутки желтовато-зеленоватый, зеленоватый с примесью крови и слизи. Рвота с 26 марта продолжается все дни после каждого кормления. Анамнез жизни: Родился 3100. Из роддома выписан на 5-й день. Пупочная ранка зажила, гнойничков на коже не было. Ранее перенес ОРЗ, ринит, стоматит, корь. Эпид. Анамнез: По словам матери в контакте с инфекционными больными не был. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледноватые. Большой родничок 0,3х0,3 см, не западает, не выбухает. Менингеальных симптомов нет. Слизистые полости рта розовые, без воспаления. Язык суховат, обложен белесовато-грязным налетом. Губы сухие. Тургор тканей снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, 146 в мин. Живот незначительно вздут, мягкий, при пальпации подвздошных областей реагирует криком. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 2,5 см из-за края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диагноз - кишечная инфекция? Салмонеллез? Внутривенно капельно введено: глюкоза 10% 150,0, инсулин 3 ед., Рингер 150,0, полиглюкин 80,0, витамин С 5% 1,0, рибофлавин 0,01% 2,0, коргликон 0,06% 0,2, кокарбоксилаза 25 мг. Начали капать в 15.00, закончена капельница в 21.00. Медсестра К.

23.00 - Температура 38,4о. Состояние тяжелое. Капризничает, плачет. Тоны сердца чистые, тахикардия. Дыхание жесткое. Живот умеренно вздут, болезненный. Стул 4 раза жидкий со слизью и кровью. После внутривенного капельного введения солевых растворов рвота прекратилась, стул был однократно. Наблюдение персональное. Лечение - ?, амидопиприн в растворе 4% 1 мл, аспирин 0,01.

30 марта 19.. г. - Осмотр зав. отделением: Температура 37,2о, ЧД 38 в мин, ЧСС 102 в мин. Состояние средней тяжести. Рвоты нет. Капризничает. Спал плохо. Ест охотно. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Губы сухие. Слизистые ротовой полости еще яркие. Язык суховат. Большой родничок закрыт. Тоны сердца ритмичные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Печень у каря реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 4 раза, жидкий со слизью и кровью. Мочится хорошо. Учитывая данные анамнеза, характер стула, объективный статус, у ребенка острая кишечная инфекция, вероятнее всего салмонеллез. Токсикоз с эксикозом 2 степени по изотоническому типу. Дегидратационную, дезинтоксикационную терапию продолжить. Внутривенно капельно введено: глюкоза 10% 200,0, инсулин 4 ед., полиглюкин 100,0, витамин С 5% 2,0, рибофлавин 0,02% 10,0, кокарбоксилаза 25 мг, хлористый кальций 10% 1,0. Начали капать в 12.30, закончили в 18.00. Медсестра М.

31 марта 19.. г. 03.00 - Осмотр дежурного врача: Со слов медсестры и матери после внутривенного введения лекарств у ребенка повысилась температура, он стал беспокойным. В области кисти по тыльной поверхности правой верхней конечности появился обширный отек, кожа стала синюшной, холодной. Отек и синюшность распространились на область на 4 см выше лучезапястного сустава. На пальпацию ребенок реагирует плачем. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный. Температура 37,2о. Язык влажный. Живот мягкий, неболезненный. Стул был 5 раз с примесью крови. Мочеиспускание в норме. Диагноз - гангрена ? правой кисти. Вызван на консультацию хирург.

04.20 - Осмотр хирурга: Со слов матери ребенок ведет себя беспокойно, появились высокая температура, припухлость и потемнение кожи по тыльной поверхности правой кисти. 30 марта больному внутривенно капельно вводились растворы. Во время введения мать заметила появление припухлости и синюшности кожи тыла правой кисти. Переливание было прекращено, наложена давящая повязка с полуспиртовым компрессом. К вечеру 30 марта в области припухлости по тыльной поверхности кисти появились темно-багровые пятна; рука стала холодная на ощупь. Постепенно отечность и темно-багровая окраска стали распространяться на предплечье. В 2.30 был приглашен дежурный врач. Наложен компресс с мазью Вишневского. Объективно: определяется отечность тыла правой кисти с переходом на предплечье до с\з. Кода ад припухлостью темно-багрового цвета, напряжена. Кисть на ощупь холодная. Движения в пальцах сохранены. Диагноз: Флегмона тыла правой кисти и предплечья. Постинъекционная гематома? Ребенку дважды произведена обработка тыла правой кисти спиртом. Произведена пункция - получена геморрагическая жидкость в небольшом количестве. Приглашен детский хирург.

? - Осмотр детского хирурга: Состояние средней тяжести. Правая кисть отечна, отек распространяется на предплечье. Кожа на тыле кисти темно-коричневого цвета с четкими контурами. Имеется место от диагностической пункции. Из анамнеза выявлено, что ребенку капельно в вену правой кисти возможно попал гипертонический раствор. Диагноз - некроз подкожной клетчатки правой кисти. Необходимо произвести насечки под наркозом. Ввиду невозможности произвести операцию в инфекционной больнице, направить ребенка в областную детскую больницу для проведения операции.

07.30 - Ребенок Б. в сопровождении медсестры переведен в хирургическое отделение детской областной больницы.

09.00 - Анестезиолог: дан аппаратно-масочный фторотаново-закисно-кислородный наркоз длительностью 10 мин. Осложнений не было. Операция: операционное поле дважды обработано йодом и спиртом. Наркоз масочный. В в\з правого предплечья сделана футлярная новокаиновая блокада 0,25% раствором (25 мл) и 7,5 гепарина. На тыльной поверхности правой кисти и в н\з предплечья сделаны насечки, подкожная клетчатка грязно-серого цвета с ихорозным запахом, видна сеть тромбированных подкожных вен. Туалет. Наложена отсасывающая повязка. Для проведения инфузионной терапии на передне-лодыжечную вену слева наложена венесекция. Рекомендовано на фоне общеукрепляющей и инфузионной терапии местное лечение - перевязки с 25% раствором магнезии каждые 4 часа, субэритемные дозы 40%, при распространении местного процесса - срочный осмотр хирургом и нанесение дополнительных насечек. Внутривенно добавить гепарин по 5000 ед. ежедневно в течение 3-х суток.

12.00 - Ребенок доставлен из детской хирургии областной детской больницы, где находился по поводу оперативного вмешательства - нанесения насечек на правое предплечье и кисть. При бак. посеве кала от 29 марта выделена дизентерийная палочка Флекснера II типа. Температура 38,2о. Состояние тяжелое. Беспокойный, пьет жадно жидкость. Кожные покровы бледные, тургор снижен. Язык сухой. Слизистые ротовой полости яркие. Тоны сердца ритмичные. Дыхание жесткое. Живот мягкий, не вздут. Стул жидкий с зеленой слизью и кровью. Мочится хорошо. Внутривенно капельно дезинтоксикационная терапия. Из антибиотиков ампициллин внутривенно.

15.00 - Осмотр с зам. главврача по лечебной части и зав. отделением: Ребенок на капельном введении жидкости, беспокойный. Выражена жажда, выпивает охотно кефир по 70,0. Рвоты не было. Стул с утра 3 раза жидкий с зеленой слизью и кровью. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Язык сухой, слизистые ротовой полости яркие. Кожные покровы бледные. Глаза ввалившиеся. Тургор снижен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание жесткое. Мочится свободно, часто. Учитывая острое начало заболевания с 24 марта с высокой температурой до 39о, многократную рвоту, частый жидкий стул до 15 раз со слизью и кровью, данные бак. анализа, объективный статус с наличием выраженного токсикоза с эксикозом, у Б. острая дизентерия Флекснера II типа, токсическая форма с явлениями эксикоза II степени. Некроз подкожной клетчатки правой кисти. Быстрая потеря жидкости в течение 5 дней до поступления в стационар, данные анализа крови - снижение эритроцитов при гемоглобине 10,9 гр%, свидетельствуют о сгущении крови, что способствовало замедлению кровотока и образованию тромбоза вен. Лечение согласовано, ежедневное наблюдение хирурга.

16.00 - Осмотр хирурга: Температура 37,2о. Беспокоен. Проводится переливание жидкостей. В области тыла кисти и н\з предплечья с переходом на с\з темно-багровые пятна. Кисть на ощупь холодная. Движения в пальцах отсутствуют. Со стороны ладонной поверхности кожа бледная. На разрезах определяется - подкожная жировая клетчатка желтого цвета и кровяные сгустки. В в\з предплечья умеренная отечность, кожа на ощупь горячая. Прогрессирования флегмоны нет. Наложена повязка с 25% магнезией.

17.15 - Температура 38,7о. Ребенок под капельницей, появился озноб. Беспокоен. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Тахикардия. Гусиная кожа. Кислород увлажненный. Грелка к ножкам. Анальгин 50% 0,1, амидопирин 4% 1,0, димедрол 1% 0,3. Капельницу временно отключить.

18.40 - Температура 39,7о. Кожные покровы горячие, розовые. Глазки впалые. Тоны сердца ритмичные. Раскрыть ребенка. Кожу растереть спиртом. Холод к головке.

20.00 - Осмотр дежурного врача: Ребенок под капельницей. Температура 37,3о. Во время осмотра произведена перевязка с сернокислой магнезией 25%. На тыльной поверхности правой кисти темно-багровые пятна с переходом на н\з предплечья. Прогрессирования флегмоны нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 146 в мн. Дыхание жесткое, хрипов нет. Стул за день 5 раз, зеленый, со слизью. Мочится хорошо. Назначенное лечение продолжать. Наблюдение персонала.

01 апреля 19.. г. 00.30 - Осмотр хирурга: Температура 37,0о. Отечность правой кисти сохраняется. На ощупь кисть холодная. Движения в большом пальце сохранены, в остальных отсутствуют. Кожа темно-багрового цвета, со стороны ладони бледная с синюшным оттенком. Распространения отечности выше верхнего края насечек не наблюдается. Верхняя граница некроза отмечена зеленкой. Произведена смена стерильных повязок. Последние орошены 25% магнезией. Следить за диурезом.

04.00 - Температура 37,1о. Беспокойный, плачет. Выражен озноб. Под капельницей (предыдущей капали альбумин). Кожные покровы бледные. Тахикардия до 140 в мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочится достаточно. Перевязка. Отечность кисти и предплечья сохраняется, пальцы холодные. Кожа кисти темно-багрового цвета, на лабонной поверхности бледная с синюшным оттенком. Распространения некроза выше отмеченной линии нет. Повязка с 25% магнезией. Мочился с 24 часов 4 раза, обильно. Назначенное лечение продолжать, грелка к ножкам. Димедрол 1% 0,4 внутривенно, ГОМК 4,0 в\в. Наблюдение за ребенком.

05.45 - Температура 39,2о. В\м анальгин 50% 0,1, амидопирин 4% 1,0, димедрол 1% 0,3. Кожные покровы бледные, горячие. Тахикардия до 180 в мин. Дыхание жесткое. Раздеть, холод на область печени и к голове.

08.35 - Под капельницей. Состояние тяжелое. Температура 36,9о. Пьет охотно, мочится хорошо, стул 1 раз жидкий, зеленый, без примеси крови. Высасывает 70 г кефира. На альбумин отмечалась реакция. Кожные покровы бледные. Синие тени под глазами. Губы яркие, язык суховат. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 120 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут. Стула во время обхода не было. Сделана перевязка с магнезией. Правая кисть отечна, холодная на ощупь, кожа темно-багрового цвета. Распространения отечности выше отмеченной линии нет. Перевязка через 4 часа. Капельница снята.

12.00 - Осмотр хирурга: Беспокоен. Аппетит плохой. На альбумин реакция - рвота и высокая температура. Мочится хорошо. Пальцы и кисть темно-багрового цвета, отечные, на ощупь холодные. Движения в пальцах отсутствуют. Ткани на разрезах обычного цвета. Умеренная отечность предплечья выше кожных разрезов. Кожа в этом месте бледная. Произведена перевязка с магнезией.

13.00 - Учитывая прогрессирование процесса по типу влажной гангрены решено транспортировать ребенка в детскую областную больницу для решения вопроса о дальнейшем лечении. Вопрос о транспортировки согласован с детским хирургом.

14.40 - Консилиум с участием главного хирурга области, зав. детским хирургическим отделением и анестезиолога детской областной больницы, хирурга инфекционной больницы: На фоне дизентерии Флекснера как результат тромбоза сосудов правой кисти развилась влажная гангрена кисти с переходом на н\з предплечья. Учитывая неэффективность консервативной терапии, распространение процесса на предплечье до уровня границы нижней и средней трети, нарастание интоксикации, возможность присоединения вторичной инфекции и развития острой почечной недостаточности, в результате которых может наступить летальный исход, показана ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети предплечья. Ребенок переводится для дальнейшего лечения в хирургическое отделение областной детской больницы.

^ Результаты анализов крови: От 30 марта 19.. г. - эритроциты 3300000, гемоглобин 10,9 г%, цветной показатель 0,9, лейкоциты 13000, эозинофилы 2, нейтрофилы 2, палочкоядерные 18, сегментоядерные 28, лимфоциты 41, моноциты 9, РОЭ 25 мм\час.

От 31 марта 19.. г. - эритроциты 4000000, гемоглобин 12,4 г%, цветной показатель 0,9, тромбоциты 300000, лейкоциты 23250, эозинофилы 2, нейтрофилы 1, палочкоядерные 43, сегментоядерные 31, лимфоциты 18, моноциты 5, зернистость нейтрофилов +++. Резистентность эритроцитов - длительность по Дуке 3 мин. Свертываеомсть крови по МасМагро - начало 4 мин, конец 6 мин, РОЭ 30 мм\час. Остаточный азот крови 52мг% по Винкле.

От 01 апреля 19.. г. - Протромбиновый индекс 98%.

^ Результаты баканализов: в пробах от 29 и 30 марта 19.. г. положительный результат - выделена палочка Флекснера. Остальные 6 анализов отрицательные. Культура Флекснера чувствительна к стрептомицину - 16, левомицетину - 10, мономицину - 16, эритромицину - 14.


Из медицинской карты №... N-ской областной детской больницы: Б., 11 месяцев поступил 01 апреля 19.. г. в 15.00, выбыл 28 апреля 19.. г. Диагноз при поступлении - Острая дизентерия Флекснера. Влажная гангрена правой кисти. Диагноз клинический - Острая дизентерия Флекснера. Токсическая форма. Влажная гангрена правой кисти. Диагноз заключительный клинический - Влажная гангрена правой кисти. Острая дизентерия Флекснера. Токсическая форма. Операция - ампутация правого предплечья в средней трети. Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, черты лица осунувшиеся. В сознании. Реагирует при осмотре. Большой родничок 0,3х0,3 см, запавший. Менингеальных знаков нет. Слизистая рта розовая, без явлений воспаления. Язык с белым налетом, суховатый. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные, ЧСС до 160 в мин. Живот правильной формы, перистальтика прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из под реберного края до 3 см. Селезенка не пальпируется. Диурез в норме. Стула в течение дня не было. Локально: Правая кисть отечная. Отек распространяется на предплечье до локтевого сгиба. Пальцы темно-синие, чувствительность отсутствует кроме 1-го пальца. Синюшность распространяется на всю кисть с ладонной и тыльной сторон. Сосуды в ранах тромбированы. Движения в пальцах отсутствуют. Кожа холодная до границы нижней и средней трети.

01 апреля 19.. г. С 17.30 до18.30 под масочным наркозом фторотаном произведена операция ампутации правого предплечья в с\з. Дополнение - поскольку при разрезе кожи на тыльной поверхности предплечья мышцы синюшного цвета, подкожные вены тромбированы, произведено удаление тромдированных вен до здорового участка. Учитывая сомнительное состояние мышц на тыльной стороне, ампутация произведена выше, чем намечалось, а именно, в средней трети.

Послеоперационное течение спокойное. 28 апреля 19.. г. выписан с выздоровлением.


^ Патогистологическое исследование материала: Материал принят 03 апреля 19.. г. - ампутированная правая верхняя конечность на уроне с\з предплечья. Мягкие ткани багрово-синего цвета, отечные. На тыльной поверхности 6 разрезов длиной от 2,5 до 1,5 см. Микроскопически в рыхлых тканях резко выраженный отек, кровоизлияния, серозное воспаление. Сосуды (капилляры, артериолы и венулы) резко расширены, переполнены кровью, вокруг них кровоизлияния. Вена с расширенным просветом, заполненным смешанным, преимущественно красным тромбом. В стенке ее кровоизлияние, умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Один артериальный сосуд с узким просветом. В одном из препаратов венозный сосуд мелкого калибра с диффузным воспалением стенки и красным тромбом в просвете. Сосуды дермы полнокровные. Соединительная ткань разволокнена за счет отечной жидкости.


^ Консультация патогистологического материала: Основные изменения - распространенный отек и полнокровие и множественные кровоизлияния кое-где в адвентиции сосудов - лимфоцитарные очаговые инфильтраты и свежие тромбы в единичных венах. Данных за некроз тканей или флегмону не выявлено. Отмеченные при гистологическом исследовании обширные кровоизлияния и резкий отек дермы и подкожной клетчатки позволяет думать о нарушении целости стенки вены в виде ее прокола и попадания лекарственных веществ в подкожную клетчатку. Т.О. следует признать, что техника введения лекарственных веществ, наблюдение за капельницей и областью введения были недостаточными.


^ Из показаний медсестры М.: 30 марта 19.. г. больному Б. было назначено капельное внутривенное введение глюкозы и полиглюкина. Инструменты я приняла от предшествовавшей смены уже простерилизованными. Так принято в нашем отделении. Иглу ввела в вену наружной правой поверхности правой кисти, т.к. ребенок был пухлый и вена на локтевом сгибе не определялась. Я обработала кожу спиртом, ввела иглу и закрепила ее лейкопластырем к лонгете, наложенной на руку, чтобы не произошло смещения иглы при движении ребенка. Ребенок капризничал. Минут 20 он был в процедурной, замет его передали в палату матери. Через каждые 15-20 мин я заходила в палату, проверяла фиксацию иглы. Часа в 2 или 3 часа я сказала врачу, что ребенок беспокоен, спросила разрешения ввести в\в 1% раствор димедрола. Разрешение было получено. На некоторое время ребенок успокоился, потом вновь стал капризничать. Закончилась капельница около половину шестого. Удалив иглу, я заметила вокруг места введения незначительное посинение. Врачу об этом не сказала. Положила на кисть полуспиртовой компресс. На кисть другой руки также положила полуспиртовой компресс, т.к. и там была незначительная припухлость, возможно от в\в инъекции. Местной температуры, отечности на кистях я не заметила. Перед уходом с работы я Б. не посмотрела, т.к. он спал и палате было темно.


^ Из объяснений Б-вой: 30 марта медсестра из процедурной забрала сына на капельницу. Когда она принесла его обратно в палату, он сильно плакал. Капельница была поставлена в правую ручку. Ручка была прибинтована к дощечке белыми ленточками. Под иглой лежал тампон из марли. Капельница почти сразу перестала капать и ленточки стали мокрыми. Я позвала медсестру и сказала ей об этом, а также о том, что сын кричит, не утихая. Медсестра вытащила зонд с иглы, из него полилась кровь. Сестра пробила зонд шприцом и вновь вставила капельницу. Примерно через полчаса капельница вновь перестала капать. Ручка у сына стала синяя, отекшая и холодная. Я позвала медсестру, она сказала, что ничего страшного, ручка отойдет как только снимут капельницу. Плохо же капает капельница потому, что ребенок все время кричит. Она пошла к врачу спросить разрешения дать сыну димедрол. Димедрол ввели, сын все равно не засыпал и плакал, капельница же не капала. Медсестра опять пробила ее шприцом. Так продолжалось до 5 часов. В бутылочке оставалось еще 70 мл, но капельница вновь забарахлила. Медсестра сняла зонд с иглы, кровь оттуда уже не капала. Медсестра сказала, что капельницу надо снять, потому что она проткнула венку. Когда все сняли, ручка была пухлая, синяя и холодная. Медсестра положила компресс и сказала, чтобы я не снимала его до утра. Сын проплакал до 2-х часов ночи. В 2 ночи я сняла повязку и увидела, что ручка такая пухлая, что пальчиков почти не видно, и синяя, аж черная. В том месте, где была игла, было пятно, вроде как там гной и черное. Синяя была только кисть, а рука до локтя только пухлая. Я разбудила дежурную сестру, та посмотрела и вызвала хирурга.


^ Из объяснения врача Р.: Ребенок Б. поступил на 5-й день заболевания, отмечалась многократная рвота, частый жидкий стул (до 15 раз в сутки). Это способствовало сгущению крови и замедлению ее тока. При токсических формах стенки сосудов обладают порозностью и жидкая часть крови уходит из кровеносного русла. Это способствует нарушению гемодинамики, ведет к тромбообразованию.


^ Из объяснений врача К.: У маленьких детей аутоагрессия собственными белками быстро вызывает почечную недостаточность. Была опасность и сепсиса. По жизненным показаниям мы были вынуждены принять решение об ампутации кисти. При осмотре группа тыльных мышц была измененной и пришлось делать ампутацию в с\з предплечья. На месте инъекций некроза тканей не было. Следовательно жидкость поступала из капельницы только в сосудистое русло. У ребенка в состоянии эксикоза развилась клиника сгущения крови, а в переферической системе кровообращения, в частности, в кисти ток крови замедлен. Создались благоприятные условия для тромбообразования. Капельное введение гипертонических растворов, в том числе и 10% глюкозы, могли явиться провоцирующим фактором, хотя капельница и функционировала и подкожно не было ведено жидкости, т.к. некроза в месте инъекции обнаружено не было.



na-priobretenie-predmetov-bibliotechnoj-tehniki-predlagaem-vashemu-vnimaniyu-shestnadcatij-vipusk-nashego-kataloga.html
na-problemite-na-okolnata-sreda-programata-za-opazvane-i-vzstanovyavane-na-okolnata-sreda-na-obshina-veliki-preslav.html
na-progulke-iogann-gete-faust.html
na-proshloj-nedele-generalnij-prokuror-azerbajdzhana-zakir-garalov-obyavil-chto-obvineniya-v-terrorize-vidvinuti-protiv-nahodyashegosya-v-zaklyuchenie-glavnogo-redakto.html
na-protyazhenii-mnozhestva-let-progress-ne-perestaet-udivlyat-nas-skorostyu-svoego-razvitiya-spoyavleniem-multimedijnih-ustrojstv-nasha-zhizn-stala-eshyo-bolee-yarkoj.html
na-protyazhenii-vsej-istorii-razvitiya-chelovechestva-lyudi-zanimalis-kak-sohraneniem-tak-i-unichtozheniem-kulturnogo-naslediya-eto-obuslovlivalos-razlichnimi-faktor.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/otchet-kafedri-teorii-buhgalterskogo-ucheta-o-provedennih-meropriyatiyah-po-sovershenstvovaniyu-uchebnogo-processa-i-povisheniyu-kachestva-podgotovki-specialistov.html
  • tests.bystrickaya.ru/kulakovskij-r-k-imidzh-politicheskoj-vlasti-p-raktika-informacionno-kommunikativnogo-prodvizheniya-v-regione-annotaciya.html
  • school.bystrickaya.ru/fasciolezi-sh-zhivotnih-chast-2.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kremlevskaya-inkviziciya-dlya-regionalnoj-byurokratii-gosduma-rf-monitoring-smi-13-sentyabrya-2007-g.html
  • lecture.bystrickaya.ru/alfa-forex-limited-margin-trading-agreement-no-on-conversion-arbitrage-transactions.html
  • nauka.bystrickaya.ru/ustrojstvo-verhnego-stroeniya-puti-uzkokolejnih-pravila-po-ohrane-truda-v-lesozagotovitelnom-derevoobrabativayushem.html
  • report.bystrickaya.ru/i-a-boduen-de-kurtene-1845-1929-iz-starinnogo-francuzskogo-roda-v-29-let-v-spbgu-zashitil-doktorskuyu-dissertaciyu-sozdal-kazanskuyu-shkolu-1936-izbrani-trudi-po-obshemu-yazikoznaniyu.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razvitie-dvizhenij-organov-artikulyacionnogo-apparata-metodika-provedeniya-rechevogo-obsledovaniya-detej-s-ffnr-28.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/aktivizaciya-poznavatelnoj-deyatelnosti-uchashihsya-na-urokah-fiziki-v-obsheobrazovatelnoj-shkole.html
  • bukva.bystrickaya.ru/nezakonnoe-predprinimatelstvo-chast-4.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/praktikum-po-tvorcheskoj-rechi-stilistika-anglijskogo-yazika.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obichno-bez-zatrudnenij-viigrival-u-studentov-potomu-chto-on-bil-ochen-hakeri-geroi-kompyuternoj-revolyucii.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-o-poryadke-podgotovki-i-obobsheniya-svedenij-ob-organizacii-i-provedenii-municipalnogo-kontrolya-neobhodimih-dlya-podgotovki-doklada.html
  • lesson.bystrickaya.ru/tema-znakomstvo-audirovanie-penie-pesen-speckurs-po-analizu-hudozhestvennogo-teksta-2.html
  • lesson.bystrickaya.ru/sledi-transporta-i-ih-ispolzovanie-v-kriminalistike.html
  • write.bystrickaya.ru/glossarij-freebsd-rukovodstvo-freebsd.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/primechaniya-k-spisku-u-k-a-z-prezidenta-rossijskoj-federacii.html
  • tests.bystrickaya.ru/listing-66-primer-demonstriruyushij-tot-sluchaj-kogda-trebuetsya-tochno-otlichat-pascal-ot-stdcall.html
  • pisat.bystrickaya.ru/swot-analiz-mashinostroitelnogo-kompleksa-chuvashskoj-respubliki-vnutrennyaya-sreda.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zasedanie-rmo-uchitelej-izo-i-mhk.html
  • writing.bystrickaya.ru/korporativnaya-kultura-instrument-konkurentnoj-borbi.html
  • lecture.bystrickaya.ru/96-prilozhenie-6-planirovanie-poletov-za-isklyucheniem-prilozheniya-1-k-fp-ivp-s-uchetom-togo-chto-voprosi-planirovaniya.html
  • spur.bystrickaya.ru/lekciya-20-kant-prodolzh-gegel-lekciya-vvedenie-1-lekciya-pervaya-stupen-15.html
  • credit.bystrickaya.ru/organizacionnaya-kultura-i-vnutrennij-imidzh.html
  • learn.bystrickaya.ru/gonkurovskaya-premiya-literaturnie-premii-mira.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prilozhenie-n-13-prakticheskoe-posobie-osnovi-vedeniya-media-biznesa-v-pechatnih-sredstvah-massovoj-informacii.html
  • holiday.bystrickaya.ru/o-vnesenii-izmenenij-v-reshenie-municipalnogo-soveta-33-21-12-2010-ob-osobennostyah-funkcionirovaniya-municipalnogo-uchrezhdeniya-kulturi-nash-dom.html
  • notebook.bystrickaya.ru/kartsten-bredemajer-chernaya-ritorika-vlast-i-magiya-slova.html
  • report.bystrickaya.ru/i-mezhdunarodnaya-zaochnaya-nauchno-prakticheskaya-konferenciya-nauchnaya-diskussiya-voprosi-pedagogiki-i-psihologii-mezhdunarodnij-centr-nauki-i-obrazovaniya.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razlichnie-sposobi-zemelnoj-privatizacii-reorganizacii-selhozpredpriyatij.html
  • college.bystrickaya.ru/123-zakonnost-pravovogo-akta-o-byudzhete-v-chasti-polnoti-vsestoronnosti-otrazheniya-rashodnih-obyazatelstv.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/v3-osnovni-celi-nacionalna-programa-za-upravlenie-na-dejnostite-po-otpadcite-za-perioda-2009-2013-g.html
  • spur.bystrickaya.ru/meri-duglas-koncepciya-gryazi-kak-ostatochnoj-kategorii-kognitivnih-klassifikacij-37-stranica-4.html
  • school.bystrickaya.ru/istoriya-vozniknoveniya-ipoteki.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/vecher-vstrechi-s-vipusknikami-razrabotka-klassnogo-rukovoditelya-dsosh-5-pavlikovoj-eleni-vladimirovni.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.