.RU

«О состоянии онкологической заболеваемости в Сахалинской области и экологических факторах, влияющих на здоровье населения»





Краткий обзор

«О состоянии онкологической заболеваемости в Сахалинской области и экологических факторах, влияющих на здоровье населения»

Мария Сафонова, РОО "Экологическая вахта Сахалина", май 2008 г.


Неблагоприятная окружающая среда в последние годы становится одной из основных причин роста онкологических заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения здоровье населения напрямую зависит от социальных, экологических факторов и образа жизни. По сравнению с 1950 годом раком стали болеть в два раза больше, каждый год в мире заболевает около 10 млн. человек (рост на 2,6-3 % в год) [24]. В 2006 году в России на учете с установленным диагнозом рака стояло 2 млн. 300 тыс. пациентов (1,6 % населения страны). В России ежегодно регистрируется более 450 000 новых слу­чаев заболевания [27]. В связи со спецификой природно-климатических факторов на большей части Дальневосточного Федерального Округа иммунная система человека испытывает неблагоприятное влияние, что является одной из определяющих причин заболеваемости раком. В 2003 году удельный вес больных с онкологи­ческой патологией составлял 1,2 % среди населения ДВФО, с ежегодным при­ростом числа заболевших в 2,7 %. Самые высокие уровни общей онкологической забо­леваемости населения ДВФО были зафиксированы в Сахалин­ской области (339±42,2 на 100 тыс. населения), в Еврейской автономной об­ласти (315,5±71,4), Приморском крае (304,3+21,7), Хабаровском крае (285,5±26) при среднероссийском показателе 317,4±2,6 [33].


  1. Онкологическая обстановка в Сахалинской области


В настоящее время в Сахалинской области актуальна проблема заболеваемости онкологиями различной локализации. Численность населения Сахалинской области стабильно уменьшается, при этом заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них растет [28].




В 1993 году Сахалинская область вышла на первое место в стране по заболеваемости раком. Состояние окружающей среды в те годы было оценено заместителем главврача Областного онкологического диспансера по лечебной части С.С. Пшекарским в прессе, как «ужасающее» и «такого больше нигде нет» [30]. В 2007 году показатель общей заболеваемости онкологией по Сахалинской области значительно превысил средний российский (Россия – 333 случая на 100 000 человек, область – 350).

Злокачественные новообразования являются одой из основных причин смертности населения области, занимая 2-3 место в разные годы. Одногодичная летальность на Сахалине выше, чем в целом по стране. В 2007 году она составила: в РФ – 31%, в области – 36,1% от общего количества больных. В Макаровском районе самый высокий показатель одногодичной летальности (55,8%), в Курильском – самый низкий (0%) [28]. На эти показатели во многом влияет процесс оформления документов перед тем, как онкобольной попадет на прием, он не всегда переживает подготовительный срок.

В настоящее время онкология – это и государственная, и медицинская, и общественная проблема. Сегодня органами исполнительной власти и Департаментом здравоохранения Сахалинской области разрабатывается Программа по онкологии, к 2009 году планируется ее принятие. Но, как отмечают онкологи, им просто необходимо ставить вопросы «ребром» и постоянно напоминать о себе, иначе власть начинает о них забывать.


  1. Общие причины заболеваемости злокачественными новообразованиями

Причин заболеваемости злокачественными новообразованиями существует множество. В соотношении полов у мужчин регистрируются более высокие показатели заболеваемость раком, чем у женщин. В первую очередь, мужчины заболевают раком легкого, желудка и кожи. У женщин чаще всего встречаются заболевания раком молочной железы, кожи и шейки матки. По показателям заболеваемости наши врачи-онкологи сравнивают Сахалинскую область с уровнем Москвы и Санкт-Петербурга.

Среди основных причин роста заболеваемости раком в Сахалинской области характерны мировые. Это общий уровень здоровья, сюда входит экология (загрязненность воды, земли и воздуха, лесные вырубки) и условия жизни (уровень доходов большинства наших сограждан не позволяет им покупать здоровые продукты питания). Это личное здоровье каждого (образ жизни, влияние на организм работы, физические нагрузки, злоупотребление алкоголем и его суррогатами, табакокурение). И это – предоставление населению государством медицинских услуг. Раковая заболеваемость может провоцироваться и вызываться вирусными инфекциями. К раку печени приводит вирус гепатита «В». Велик процент заболеваемости раком по причинам наследственности и генетической предрасположенности.

По данным исследования Гарвардской школы общественного здоровья, выявлено, что треть смертей от рака является следствием вредных привычек. К числу наиболее распространенных факторов, способных вызвать рак, относятся: курение, злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание, ожирение и недостаток физических упражнений.

Первое место по смертности населения уже не первый год занимает рак легкого. Ежегодно в России им заболевает 60 000 и умирает 59 000 человек. В 30 % случаев рак легкого возникает из-за курения и всасывания никотина. Кроме того, курение может вызвать около 20 различных раков. В Сахалинской области борьба с курением практически сведена к нулю: торговля сигаретами расширяется, плюс к этому повышается широкое распространение некачественной дешевой сигаретной продукции [28].



  1. Влияние экологических факторов на рост заболеваемости онкологией на Сахалине и Курилах


Приоритетным фактором окружающей среды по степени вредного воз­действия на здоровье населения считается атмосферный воздух. Основными причинами роста загрязнения атмосфер­ного воздуха на Сахалине и Курилах являются: отсутствие очистных установок на котельных, использование на большинстве предприятий устаревшего и физически изношенного газоочистного оборудования, увеличение количества источников выбросов от предприятий и организаций за счет оборудования автономных источников теплоснабжения и резервных источников энергоснабжения, рост числа автомобилей, использование некачественного топлива, тепло- и электроснабжение с помощью сжигания угля повышенной зольности, снижение экологического контроля за качеством атмосферного воздуха.

Согласно Докладу о состоянии и охране окружающей среды Сахалинской области в 2006 году - результаты предварительного изучения зависимости заболевания населения от загрязненности атмосферного воздуха свидетельствуют о наличии достоверной связи между заболеваемостью населения и содержанием в воздухе сернистого газа, окиси углерода и сероводорода с превышением ПДК [15].

Территория г. Южно-Сахалинска является зоной «риска» по загрязнению взвешенными веществами (более 5 ПДК) [34]. В воздух выбрасываются: пыль неорганическая 70-20 % SiO2, пыли золы, сажи, керосина, летучих органических соединений. Мелкие частицы пыли, попадая в организм человека, оседают в легких, желудке, печени, затрагивают все внутренние органы, способствуют развитию рака. Грязь на улицах, скверах, в подъездах домов возможно свести к минимуму, если внедрять и развивать программы по санитарной очитке городов области. Врачи предлагают мыть улицы по ночам, как это практиковалось в советское время, эффективнее следить за общей чистотой подъездов и домов.

В 2005 году Сахалинская область по объему проб воздуха, несоответствующих нормативам в городских и сельских поселениях, заняла 7 место в РФ, по уровню загрязнения атмосферного воздуха в жилой застройке от выбросов автотранспорта в зоне автомагистралей – 1 место. Наибольший вклад в загрязнение воздуха в области вносят Южно-Сахалинск (21,1 %), Поронайский (18,8 %), Ногликский (15 %), Углегорский (8,9 %) районы [15].

Количество машин в Сахалинской области увеличивается с каждым годом, выбросы от автотранспорта считаются десятками тысяч тонн – в 2006 г. 79,384 тыс. тонн или 44,7 % от общего объема выбросов по области [15]. Вклад автотранспорта в суммарные выбросы в Южно-Сахалинске превышает 50% [16]. Новых автомобильных развязок практически не появляется, на дорогах – в утреннее, обеденное и вечернее время – пробки, отравляющие воздух. В жилых кварталах размещаются крупные открытые автостоянки. В атмосферу выбрасывается угарный газ, соединения азота и серы, углеводороды, сажа, бенз(а)пирен, формальдегид и еще десятки вредных веществ. Бенз(а)пирен, формальдегид и сажа являются сильнейшими канцерогенами (сажа - за счет адсорбции канцерогенных веществ) – веществами, вызывающими опухолевые изменения организма.

Санитарное состояние окружающей среды в области постоянно ухудшается. Такие выводы можно сделать из ежегодных Докладов Комитета природных ресурсов и охраны окружающей среды. Воды, почвы и воздух в зонах сахалинских городов и крупных населенных пунктов серьезно загрязнены. Одними из самых злостных загрязнителей окружающей среды являются «кочегарки». Большинство котельных работает на твердом топливе и не оборудовано пылегазоулавливающими установками. Средства на переоснащение старых котельных власть не выделяет. Тем временем, за пять лет (2002-2006 гг.) только в Южно-Сахалинске выбросы загрязняющих веществ от стационарных источников увеличились на 6,3 тыс. тонн [16].

Качество воды в районах Сахалинской области крайне низкое. Не годится для питья большая часть грунтовой воды, даже родниковую необходимо подвергать очистке. Общей проблемой водоснабжения является высокая степень из­ношенности водопроводной сети. В настоящее время почти ни один город нашей области не имеет современных очистных сооружений. Они действуют только на юге Сахалина – в Южно-Сахалинске. 23% сточных вод в области не очищается или очищается недостаточно. Растут показатели загрязненности вод во внутренних водоемах и в прибрежных зонах. В пробах вод обнаруживают загрязняющие вещества: нефтепродукты, фенолы, тяжелые металлы и т.д.

Значительны масштабы загрязнения окружающей среды от свалок (больше, чем от промышленных предприятий). В районах полигонов твердых бытовых отходов во много раз превышается содержание в почве свинца, цинка, меди. Продукты переработки свалки проникают в подземные грунтовые воды, снабжающие источники питьевой воды. Одними из опаснейших органических загрязнителей являются диоксины, устойчивые в окружающей среде и обладающие способностью к накоплению. Основной путь поступления диоксинов в организм человека – продукты питания (95 %), с воздухом поступает 3,5 %, с почвой – 1,3 %, с питьевой водой – 0,001 %. Большая часть диоксинов попадает в организм с мясом, маслом, яйцами, а также жирной рыбой, что особенно актуально для нашего региона [18]. Основным источником диоксинов оказываются плохо обустроенные свалки ТБО, где мусор горит или постоянно тлеет. Диоксины способны вызвать снижение витамина А в печени. Международное агентство по исследованию рака включило диоксины в список канцерогенов, способствующих развитию новообразований.

Взять состояние грунтовых вод под экологический контроль технически невозможно, реальные возможности обезопасить города – расширение площадей полигонов ТБО, создание там зон для отбора вторсырья и ангаров для его хранения, контроль за возгоранием свалок и их тушение, строительство мусороперерабатывающих заводов, оборудованных современным оборудованием по очистке воздуха.

Врачами-онкологами предполагается, что и ввод в действие крупнейшего в мире завода СПГ (по сжижению природного газа) в Пригородном (Корсаковский район), который будет выбрасывать в атмосферу миллионы тонн загрязняющих веществ, приведет к значительному ухудшению экологической обстановки в области, возможно, и к росту заболеваемости, в том числе, онкологиями. Любое промышленное освоение острова в таких гигантских масштабах, как считают врачи, губительно.


  1. Состояние системы оказания онкологической помощи населению Сахалинской области: возможности и проблемы

В настоящее время в Сахалинской области работает Областной онкологический диспансер. Его специалисты занимаются актуальными вопросами заболеваемости раком и его предупреждением, осуществляют лечение, учет и реги­страцию онкологических больных. Областной онкологический диспансер в Южно-Сахалинске поддерживает связь с научно-онкологическим центром – Онкологическим институтом им. Герцена (Москва), с его филиалом в Новосибирске. Наши врачи постоянно повышают свою квалификацию в других регионах – в Киеве, Санкт-Петербурге, Москве, Ташкенте, Казани. На вооружении Онкодиспансера стоит мощное ультразвуковое оборудование, хорошие рентгеновские аппараты, компьютерный томограф, линейный ускоритель. Самый высокий показатель фондовооруженности по ДВФО в 2005 году, что характерно, был отмечен в Онкологическом дис­пансере Сахалинской области (1 млн. 25 тыс. 349 руб.) и Онкоцентре Хабаров­ского края (1 млн. 1 тыс. 100 руб.) [33].

Но все же, в целом, по Сахалинской области существуют специфические, из года в год переходящие проблемы. В большинстве регионов Дальнего Востока сформировались тенденции уменьшения числа фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и участковых больниц. Параллельно повсеместно снижается уровень укомплекто­ванности врачами-онкологами. Для молодых специалистов в районах остро стоит проблема жилья. Уже не первый год онкологи на полной ставке работают только в 4 районах области, в остальных – от 0,25 до 0,5 ставки. Даже в Южно-Сахалинске существуют недельные очереди пациентов, врачей не хватает. Это является главной причиной поздней диагностики злокачественных новообразований. На сегодняшний день в области увеличивается количество больных, обращающихся в III-IV (критических, запущенных) стадиях болезни (в 2004 г. – 60%).

В Онкодиспансере сегодня действует только три операционных стола. С годами ситуация в области остается в этом плане неудовлетворительной. Так, например, еще в 1995 году в Онкодиспансере действовало всего три операционных стола на 190 коек, хотя на каждые 20 коек положено по одному столу. Больных в Онкодиспансере всегда больше, чем коек. Сейчас в больничных палатах из-за недостатка мест размещается по 6 человек.

В Сахалинской области постоянно встает вопрос обеспечения лекарственными препаратами. Лекарственных средств выделяется меньше необходимого. В районах ситуация с лекарствами катастрофическая. На Курилах по бюджету финансирование лечения одного больного в месяц рассчитано на 417 рублей, онкобольной нуждается в 60 000 рублей [28]. А недополученные больными препараты – это упущенные время и жизни.



  1. «Двоякие» показатели: особенности трактовки онкологических цифр.

По поводу роста заболеваемости новообразованиями в последние 15 лет врачи-онкологи Сахалинской области не спешат бить тревогу, они предпочитают выражение, что заболеваемость «остается стабильно высокой». Люди боятся обращаться к врачам, приходят с высокой запущенностью, когда сложно помочь. Так складываются высокие показатели смертности от рака. Сведенья о заболеваемости новообразованиями используются во врачебных кругах с пометой конфиденциальности (только для служебного использования).


Сравнительные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями

на территории РФ и Сахалинской области (2003-2007 гг.) [28]:

 

 

^ РСФСР (РФ)

Сахалинская область

число новообразований различной локализации

(на 100 000)

число новообразований различной локализации

(на 100 000)

численность населения,

тыс. чел.

2003

317,4

317,5

545,0

2004

328,0

319,4

538,1

2005

328,8

329,8

532,4

2006

333,7

348,1

526,2

2007

-

350,5

521,2


Рост годовых показателей заболеваемости обусловлен рядом причин. В связи с появлением и вводом в оборот высокотехнологичного нового оборудования улучшаются методы диагностики: многие раковые заболевания выявляют на профосмотрах, в рентген-кабинетах и при УЗИ. Хотя вопрос о доступности оборудования в области возникает. В районах эта проблема ощущается острее. Кроме того, в области отмечаются районы, где показатели заболеваемости всегда высокие. В Холмском районе работает врач высокой квалификации, следовательно, и процент выявления рака там обнаруживается выше. Южно-Сахалинск, являясь областным центром, обладает и соответствующими возможностями: множество городских больниц, Областная больница, Областной онкологический диспансер с современным оборудованием. В Александровск-Сахалинском районе, казалось бы, не располагается вредных производств. Но структура населения отличается тем, что преобладающее число жителей района немолоды. Онкологическая группа риска – люди, в возрасте от 50 до 60 лет. Пик заболеваемости в Александровске-Сахалинском – 60-69 лет. Так, косвенно можно связать показатели заболеваемости и возрастные показатели. Похожая ситуация в Макаровском, Углегорском, Томаринском районах.

Ситуация, сложившаяся на Курильских островах, одна из запутанных – там наблюдаются самые хаотичные показатели заболеваемости, отличающиеся значительным разбросом по годам, скачками показателей.

Цифры вообще являются весьма специфическим маркером, к которому необходимо относиться скептически. С точки зрения миграционных процессов, если учитывать показатели оттока населения из Сахалинской области, сложно говорить о том, насколько существующие показатели заболеваемости и смертности реально отражают ход вещей.

  1. Некоторые предложения о мерах по снижению заболеваемости онкологиями на территории Сахалинской области, опыт России и других стран.



Онкологические заболевания не являются фатальными. Успех лечения зависит от своевременно начатого лечения, правильно выбранной тактики ведения каждого этапа заболевания, контроля в стадии ремиссии и, главное, веры пациента в положительный результат. К общему росту заболеваемости раком и снижению иммунитета ведут бытовые проблемы населения области – ценовая политика, пассивный образ жизни. Сахалинские врачи считают, что необходимо поддерживать тягу людей к природе, развивать дачные объединения, популяризировать и финансировать поездки за город, вести пропаганду о необходимости здорового образа жизни, особенно у пожилой группы населения.

Соединенные Штаты Америки являются самой передовой страной по уровню исследований рака и по объемам финансирования, там проводят большую работу по популяризации ранней диагностики. Во всех американских поликлиниках, библиотеках и супермаркетах на видном месте предлагаются бесплатные брошюры, в которых популярно объясняется, как проводить скрининг, чтобы выявить возможное раковое заболевание на ранней стадии. Существует бесплатный круглосуточный телефон, появилось много веб-сайтов, которые содержат информацию о ранней диагностике рака. Для убеждения о необходимости своевременного онкологического обследования используются истории успеха популярных актеров и политиков [23].

В России же в национальной программе «Здоровье», онкология вообще не вошла в число приоритетов. В Российской Федерации вообще никогда не уделялось такое широкое, как в США, внимание пропаганде, но приходит время, когда этим необходимо заниматься. Действующую структуру онкологической службы в ДВФО медики предполагают дополнить системой информатизации процесса управления и телекоммуникаций, созданием хосписов, кабинетов противоболевой терапии. Стратегия реформирования системы российского здравоохране­ния вообще предусматривает усиление роли субъектов РФ в решении социальных проблем, местная власть должна с большим участием относиться к проблемам онкобольных. Регулярное снабжение и оснащение больниц современным оборудованием и лекарственными препаратами – гарант развития онкологической помощи населению на Сахалине и Курилах.

Врачи-онкологи на международных и всероссийских конференциях поднимают проблемы связи роста онкологических заболеваний с неблагоприятным состоянием окружающей среды. На прошедшей в 2007 году конференции «Экология и онкология» был рассмотрен успешный опыт Узбекистана, где за последние годы достигнуто снижение заболеваемости, что является прямым результатом реформ в сфере здравоохранения и реализации госпрограмм, направленных на создание благоприятной окружающей среды [25]. В области онкологии внедряются передовые методы лечения. Огромное внимание уделяется социальной защите населения, пропаганде здорового образа жизни, правильного питания. Участники конференции, обсудив причины возникновения онкологических заболеваний, приняли рекомендации. Для Сахалинской области они могли бы стать ключевыми при разработке соответствующих программ. Руководителям городов и районов может быть рекомендовано разработать комплекс мер, которые включали бы проведение инвентаризации выбросов канцерогенных веществ в окружающую среду, выявление региональных факторов рисков онкологических заболеваний с учетом географических и климатических условий, характера питания и образа жизни. Необходимо организовывать массовое использование солнечных элементов, в теплоэлектростанциях нужно переходить с угля и мазута на газ, на автопредприятиях внедрять переход на газ, газовый конденсат и электроаккумуляторы. Врачи считают, что для снижения роста онкологических заболеваний, в возможностях местной власти и соответствующих структур осуществлять контроль за выхлопами автотранспорта и качеством ввозимого топлива, стимулировать внедрение экоавтомобилей, работающих на газу, строить развязки и объездные дороги, вводить особые пропускные режимы для автотранспорта для снижения нагрузки на города области, особенно на Южно-Сахалинск.

Существует необходимость расширения исследований в сфере онкологии, создания системы скрининга. Свой вклад могут внести общественные организации и СМИ – проведением разъяснительной работы среди населения. Структурам высшего и среднего специального образования может быть рекомендовано на основе имеющегося опыта внедрить в учебных заведениях систему воспитательной работы среди учащихся и студентов, исключающую вредные привычки.  

В Сахалинской области возможно появление «Программы по оздоровлению экологической обстановки в области», финансирование может осуществляться как из областного бюджета, так и крупными промышленными компаниями. В идеале должны планироваться долгосрочные мероприятия – модернизация и реконструкция водопроводов, проектирование и строительство очистных сооружений, реализация программы по очистке городских ручьев, программы по озеленению населенных пунктов и пр. Было бы эффективно проведение областной акции «Чистый воздух», когда передвижными лабораториями проверялись бы выбросы в атмосферу от автотранспорта.

И последнее, но, наверное, самое главное – необходимо учить население Сахалинской области бороться и преодолевать тот пессимизм, который часто возникает у людей с онкозаболеваниями, должны существовать программы их поддержки и реабилитации.

Все выше перечисленное, не является полным перечнем проблем, возникающих в нашей области сегодня, хотя, безусловно, демонстрирует некоторые общие тенденции относительно онкологической заболеваемости, смертности и состояния онкологической помощи населению Сахалинской области. Так же, как и список возможных мероприятий и мер можно расширять и дополнять бесконечно. Этим вопросом конструктивно должны заниматься соответствующие структуры, областные и муниципальные органы власти, Департамент здравоохранения области, Областной онкологический диспансер, ЦРБ районов и т.д., а сама организация онкологической помощи населению должна быть системной и планируемой, и пронизывать всю систему – сверху вниз, ведь уже сегодня только экономический ущерб от онкологии в целом в нашей стране составляет более 90 млрд. рублей в год, а при сохранении темпов роста заболеваемости к 2010 году он может вырасти до 200 млрд. [27].


Источники:

[1] Данные Отчетов (анализов) состояния онкологической помощи населению Сахалинской области 1980-1994 годы. Областной архив.

[2] Данные Отчетов Областного онкологического диспансера за 1980-1998 годы. Областной архив.

[3] Данные Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Сахалинской области от 3.04.2008.

[4] Данные администрации г. Южно-Сахалинска от 7.04.2008.

[5] Данные МУЗ «Анивская ЦРБ им. В.А. Сибиркина» от 7.04.2008.

[6] Данные МУЗ «Корсаковская центральная районная больница» от 10.01.2007.

[7] Данные МУЗ «Курильская центральная районная больница» от 10.02.2007.

[8] Данные МУЗ «Макаровская центральная районная больница» от 15.04.2008.

[9] Данные МУЗ «Невельская центральная районная больница» от 01.04.2008.

[10] Данные МУЗ «Ногликская центральная районная больница» от 3.10.2006.

[11] Данные МУЗ «Охинская центральная районная больница» от 8.04.2008.

[12] Данные МУЗ «Томаринская центральная районная больница» от 11.01.2007.

[13] Данные МЛПУ «Углегорская центральная районная больница» от 14.04.2008.

[14] Доклад о состоянии и охране окружающей среды Сахалинской области в 2005 году. – Южно-Сахалинск: Комитет природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области, 2006.

[15] Доклад о состоянии и охране окружающей среды Сахалинской области в 2006 году. – Южно-Сахалинск: Комитет природных ресурсов и охраны окружающей среды Сахалинской области, 2007.

[16] Ежегодник выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух городов и регионов Российской Федерации за 2006 год / под. ред. В.Б. Миляева, М.В. Волкодаевой. – С-Пб., 2007.

[17] Знай наших // Советский Сахалин . – 2005. – 8 февр. – С. 1.

[18] Интернет-сайт http://health.rambler.ru/articles/10256/

[19] Интернет-сайт http://kaliningrad.aif.ru/issues/485/01_01

[20] Интернет-сайт http://www.argumenti.ru/publications/1986

[21] Интернет-сайт http://old.vladnews.ru/magazin.php?id=9&idnews=2387¤t_magazin=1185

[22] Интернет-сайт http://www.uza.uz/ru/society/390/

[23] Интернет-сайт http://archive.svoboda.org/ll/soc/0805/ll.083005-4.asp

[24] Интернет-сайт http://gorod.dp.ua/news/news.php?id=7297

[25] Интернет-сайт http://www.ecosan.uz/units-81-10.ru.html

[26] Информация о заболеваемости злокачественными новообразованиями Сахалинской области за 10 лет (1997-2006 гг.) ГУЗ «Сахалинский областной онкологический диспансер» от 19.06.2007.

[27] Итоги. – 2006. - № 14. – С. 72-74,76.

[28] Материалы областной врачебной конференции «Актуальные вопросы онкологии». – Южно-Сахалинск, 10.04.2008.

[29] Попов В. Вместе с врачами победить болезнь // Южно-Сахалинск. – 1999. – 24 сент. – С. 11.

[30] Пшекарский С.С. Раковый остров // Молодая гвардия. – 1995. – 1 нояб. – С.2.

[31] Сообщение врачей Областного онкологического диспансера Л.А. Достоваловой и В.И. Болдуева. 04.04.2008.

[32] Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году/ под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2007.

[33] Юдин С.С. Организационные аспекты оптимизации управления онкологической помощи населению Дальнего Востока: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Хабаровск, 2005.

[34] Яблоков А.В. Россия: здоровье природы и людей. – М., 2007.


nk-batrakov-doktor-selskohozyajstvennih-nauk-zav-otdelom-zhivotnovodstva-v-a-fedotov-kandidat-tehnicheskih-nauk.html
nkij-vibriruyushij-ne-hotel-prilazhivatsya-k-sterzhenku-starogo-elek-troskopa-desyatki-raz-chelovek-v-kurtke-prodelival-etu-prostenkuyu-operaciyu-i-znal-ona-n-stranica-3.html
nko-kak-subekti-vliyaniya-programmi-gosudarstvennoj-podderzhki-83-aktualnaya-povestka-dnya-94-osnovnie-tendencii.html
nktelk-zaryad-rsn-kerneulk-vektori-rsterd-superpoziciyasi.html
nlkrilova-podpisano-v-pechat-26-06-01-format-60h84-obem-153-p-l.html
nlo-mif-sovremennoj-zhizni-doklad-nlo.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/pavel-mihajlovich-tretyakov.html
  • grade.bystrickaya.ru/metodicheskoe-posobie-centr-socialno-trudovih-prav-moskva-2004.html
  • institute.bystrickaya.ru/geometriya-pshn-bojinsha-050602-informatika.html
  • pisat.bystrickaya.ru/spravochniki-putevoditeli-5.html
  • knigi.bystrickaya.ru/sh-64shirokorad-a-bibliograficheskij-ukazatel-izdanij-postupivshih-v-biblioteku-sgpi-za-ii-kvartal-2010-g.html
  • education.bystrickaya.ru/-85-neprednamerennie-dejstviya-atribuciya-i-zashita-uchebnoe-posobie-dlya-vuzov-erevan-izd-vo-ogeban-2000-408-str.html
  • klass.bystrickaya.ru/av-burilov-nekotorie-pravovie-aspekti-deyatelnosti-bibliotek-permskaya-gosudarstvennaya-ordena-znak-pochyota.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/professionalnaya-kompetentnost-i-kultura-pedagoga-2.html
  • crib.bystrickaya.ru/ispolzovanie-v-obraznoe-hvostovoe-operenie-v-tail-acroglid-9cap-9caf-9chp-9chf-9-kanalnaya-kompyuternaya.html
  • education.bystrickaya.ru/-33-to-follow-otpechatano-s-gotovih-diapozitivov-zakazchika-v-tipografii-izdatelstva-belorusskij-dom-pechati.html
  • control.bystrickaya.ru/deutlich-sc-nemecko-russkij-frazeologicheskij-slovar.html
  • assessments.bystrickaya.ru/chastyu-skazuemogo-oe-posobie-po-anglijskomu-yaziku-dlya-studentov-yuridicheskogo-fakulteta-kemerovo-2008.html
  • assessments.bystrickaya.ru/emkostnie-sooruzheniya-dlya-sipuchih-materialov-n-a-ushakov-rukovoditel-temi-kand-tehn-nauk.html
  • nauka.bystrickaya.ru/voprosi-i-procedura-ih-rassmotreniya-v-komitete-doklad-komiteta.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/postanovka-celej-i-zadach-uroka-plan-no-realizovannij-v-kakom-to.html
  • bukva.bystrickaya.ru/rol-politicheskogo-masonstva-s-g-kara-murza.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/nazvanie-god-izdanie-stranica-5.html
  • notebook.bystrickaya.ru/ii-ulica-sportivnaya-alpinist-zasluzhennij-master-sporta-sssr-pokoritel-visochajshej-vershini-mira-everesta-sergej.html
  • university.bystrickaya.ru/fizicheskaya-kultura-v-usloviyah-rinochnoj-ekonomiki-v-rossijskoj-federacii.html
  • lecture.bystrickaya.ru/73organizaciya-pasportnoj-sistemi-shpargalka-po-administrativnomu-pravu-olga-vladimirovna-kostkova.html
  • assessments.bystrickaya.ru/doklad-ministra-finansov-respubliki-buryatiya.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-deyatelnosti-po-profilaktike-razlichnih-vidov-zavisimostej-poyasnitelnaya-zapiska.html
  • literature.bystrickaya.ru/chm-po-sovremennomu-pyatiboryu-v-rime-prines-rossiyanam-chetire-medali-19-04-2012-glavnie-novosti-sporta-5.html
  • school.bystrickaya.ru/dejstvie-trete-prozrachnaya-pesa-v-treh-dejstviyah.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-gruppovih-zanyatij-dlya-roditelej-30-konstruktivnoe-obshenie-s-podrostkom-30.html
  • lesson.bystrickaya.ru/metodi-i-priemi-obucheniya-chteniyu-detej-mladshego-shkolnogo-vozrasta.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/konkurs-sredi-uchitelej-obsheobrazovatelnih-uchrezhdenij-na-luchshuyu-metodicheskuyu-razrabotku-uroka-cikla-urokov-ili-vneklassnogo-meropriyatiya-po-izbiratelnomu-pravu-i-izbiratelnomu-processu-sroki-provedeniya.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-xlv-ledi-blendish-ostinu-ventvortu-dzhordzh-meredit.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/voprosi-dlya-kontrolya-odobreno-uchebno-metodicheskim-sovetom-ekonomicheskogo-fakulteta-uchet-na-predpriyatiyah-malogo.html
  • student.bystrickaya.ru/-5-tadedzhati-tannaidzhati-tad-dure-tadvantike-isha-upanishada.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-administracii-d-a-kobickij-informacionnij-byulleten-administracii-sankt-peterburga-45-696-22-noyabrya-2010-g.html
  • grade.bystrickaya.ru/novie-postupleniya-v-biblioteku-yanvar-2008.html
  • bukva.bystrickaya.ru/razdel-ii-realizaciya-gosudarstvennoj-politiki-v-sfere-obrazovaniya-plan-organizacionno-upravlencheskih-meropriyatij.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tema-3-osobennosti-zaklyucheniya-i-prekrasheniya-trudovogo-dogovora-s-rabotnikami-neftegazovoj-otrasli.html
  • reading.bystrickaya.ru/medicinskij-centr-avicenna.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.